Как одно обновление сократило количество хирургических ошибок на 55 %?

Я видел, как небольшие ошибки в хирургии создают большое бремя для пациентов, персонала и семей. Пропущенный счетчик инструментов. Этикетка читается слишком быстро. Запись в карте, которая не соответствовала пациенту передо мной. На первый взгляд каждый из них выглядит незначительным. Каждый может превратить рутинное дело в стрессовое. Вот почему мое внимание привлекло одно простое обновление: общая цифровая доска безопасности с проверкой штрих-кода в пункте оказания медицинской помощи. В одном пилотном госпитале количество хирургических ошибок сократилось на 55% после того, как команда ввела эту систему в ежедневное использование. Я сосредотачиваюсь на такого рода результатах, потому что они говорят о реальной проблеме. Многие хирургические бригады терпят неудачу не из-за отсутствия навыков. Им приходится бороться, потому что поток переполнен, передача происходит быстро, а в комнате слишком много движущихся частей. Я видел, как медсестры повторяли одну и ту же проверку несколько раз, потому что бумажная карта лежала на одной стороне комнаты, а этикетка пациента — на другой. Я видел, как хирурги ждали, пока персонал подтвердил деталь, которая должна была быть видна с первого взгляда. Я видел рост напряжения, когда люди уже усердно работали, но им все еще приходилось искать базовую информацию. Вот где обновление имеет значение. Он не требует от команды работать усерднее. Это дает команде более чистый способ работы. Что изменилось? Больница заменила разрозненные бумажные ступеньки единым общим видом. На экране отображались данные пациента, записи о процедурах, сведения об аллергиях, сведения об имплантате и хирургический контрольный список. Перед использованием сотрудники сканировали браслеты, инструменты и расходные материалы. Система сразу отметила несоответствие данных. Мне нравится такое исправление, потому что оно работает с человеческим поведением, а не борется с ним. Люди в операционной находятся под давлением. Они двигаются быстро. Они полагаются на память, привычку и доверие. Хорошая система поддерживает все три, не добавляя шума. Результат не был волшебным. Это произошло благодаря лучшему контролю в тех моментах, где обычно начинаются ошибки. Почему это уменьшило количество ошибок? Я думаю, основная причина проста: команда смогла увидеть одну и ту же истину в один и тот же момент. Это имеет значение. Когда информация живет в разных местах, каждый человек строит немного разную картину. Медсестра может подумать, что подсчет завершен. Хирург может подумать, что имплантат проверяли. Техник может поверить, что следующий шаг готов. Между этими взглядами существуют небольшие промежутки. Общая цифровая доска закрывает эти пробелы. Проверка штрих-кода добавила еще один уровень. Сотрудник может отсканировать браслет пациента, лекарство или устройство, а затем сразу же сравнить их с записью. Если что-то не совпадало, система останавливала процесс и просила провести проверку. Такая пауза может показаться незначительной. На практике это не мало. Несколько секунд могут предотвратить неправильное использование товара, перепутанную этикетку или пропуск шага в контрольном списке. Что пришлось изменить команде Обновление сработало, потому что больница восприняла его как изменение рабочего процесса, а не покупку программного обеспечения. Я бы разбил процесс на четыре части. Я рассмотрел наиболее распространенные места ошибок. Команда наметила, где ошибки происходят чаще всего: предоперационная проверка, подсчет инструментов, проверка имплантатов и передача операций. Я оставил экран простым. Дисплей не старался показать всё. Оно показывало только то, что нужно персоналу в тот момент. Я обучал людей на реальных случаях. Команда практиковалась на реальных сценариях, а не на абстрактных слайдах. Медсестра специально отсканировала не тот лоток. Система это уловила. Этот урок прижился. Я смотрел язык передачи. Персонал научился говорить короткими простыми проверками: имя, процедура, сторона, устройство, количество. Никакого лишнего беспорядка. Такой подход кажется практичным, потому что он учитывает темп комнаты. Людям не нужно больше теории во время операции. Им нужны инструменты, которые подходят для их работы. Реальная картина, которую я продолжаю наблюдать. Такая модернизация не ограничивается одной больницей. Я видел аналогичные результаты в центрах, которые используют общие информационные панели для хирургической подготовки, отслеживания имплантатов в ортопедических случаях и проверки лекарств на основе штрих-кодов в периоперационных отделениях. Настройка меняется. Схема остается прежней. Когда команда убирает догадки, ошибки падают. Когда команда снижает нагрузку на память, производительность улучшается. Когда команда делает правильный шаг очевидным, люди следуют ему более последовательно. Поэтому я больше доверяю процессу модернизации, чем лозунгам. Плакат на стене мало что дает. Четкая система в месте использования может изменить поведение. Что читатели должны извлечь из этого? Если бы мне пришлось объяснить урок простыми словами, я бы сказал следующее: Хирургическая безопасность повышается, когда в кабинете людям предоставляется нужная информация в нужный момент. Хорошее обновление не обязательно должно выглядеть необычно. Оно должно быть видимым, простым, и его трудно игнорировать. Если больница хочет меньше ошибок, я бы начал с таких вопросов: где ошибки случаются чаще всего? Какая проверка слишком сильно зависит от памяти? На каком этапе необходим один общий источник истины? Что можно отсканировать, показать или подтвердить, прежде чем команда двинется дальше? Эти вопросы ведут к лучшему дизайну, чем любое широкое обещание. Я не рассматриваю это как историю о программном обеспечении. Я рассматриваю это как историю об облегчении. Облегчение для медсестры, которая не хочет повторять работу. Облегчение для хирурга, который хочет, чтобы в палате было меньше трения. Облегчение для пациента, который ожидает заботливых рук и бережной системы. Самый главный урок не в том, что цифровая доска все исправляет. Это не так. Забота о человеке по-прежнему зависит от умения, внимания и командной работы. Обновление сделало эти вещи более чистыми. Вот почему для меня важно снижение на 55% числа зарегистрированных хирургических ошибок. Это показывает, что лучший дизайн может способствовать лучшему уходу, шаг за шагом.

Я видел, как на поверхности операционные работали гладко, в то время как мелкие промахи продолжали накапливаться внизу. Отсутствует зажим. Поднос с одним предметом не на своем месте. Подсчет занял слишком много времени, потому что две метки выглядели одинаково. Каждая проблема сама по себе казалась маленькой. В комнате каждый мог замедлить работу команды, повысить стресс и оставить больше места для хирургических ошибок. Обновление было простым. Это был не робот, и это не была дорогостоящая реконструкция. Это была проверка прибора на основе штрих-кода в сочетании с общим цифровым экраном тайм-аута. Это изменение сделало три полезных вещи для меня и для команды: оно облегчило проверку каждого лотка до начала расследования. Он сразу показал отсутствующие или несовпадающие инструменты. Это дало сотрудникам одно место, где они могли без догадок подтвердить подсчеты, этикетки и записи случаев. Я увидел ценность в первую неделю. Медсестра просканировала поднос и обнаружила отсутствие одного предмета еще до того, как внесли пациента. Без этой проверки команда могла бы заметить пробел гораздо позже, когда палата уже быстро двигалась. Это та часть, которую люди часто упускают из виду. Проблема не всегда в навыках. Многие хирургические ошибки начинаются с давления, шума, усталости и неправильной передачи операции. Хорошая команда все равно может терять время, когда рабочий процесс усложняет простые задачи, чем они должны быть. В ходе аудита одной больницы, который я рассмотрел, команда сообщила о снижении количества задокументированных ошибок на 55% после того, как они использовали новую систему проверок в течение установленного периода. Я нашел этот результат правдоподобным, потому что изменение соответствовало работе, а не противоречило ей. Моя точка зрения проста. Если инструмент создает дополнительное трение, люди перестают его использовать. Если инструмент экономит один шаг, устраняет одно сомнение и делает передачу более понятной, люди продолжают его использовать. Вот почему это обновление сработало. Он не просил команду все изменить. Это лишь устранило слабые места в процессе. Что бы я сделал в подобной ситуации: поискал бы тот шаг, на котором ошибки повторяются чаще всего. Я бы протестировал одно небольшое исправление, прежде чем пытаться полностью изменить систему. Я бы обучил команду точно определять момент, когда следует использовать инструмент. Я следил за данными, прислушивался к отзывам сотрудников и корректировал процесс, когда комната подсказывала мне лучший путь. Я не доверяю громким обещаниям в хирургии. Я доверяю инструментам, которые облегчают управление следующим делом и его проверку. Бумажный контрольный список на стене можно игнорировать. Четкое сканирование в месте использования труднее пропустить. На бумаге эта разница невелика. В операционной это может иметь большое значение.

Я видел, как хирургические ошибки могут начаться с очень маленькой ошибки. Этикетка читается слишком быстро. Диаграмма не проверяется второй раз. Член команды предполагает, что кто-то другой уже подтвердил наличие сайта. Ни один из этих моментов поначалу не выглядит драматичным, однако они могут привести к серьезному вреду. Вот почему я уделяю пристальное внимание небольшим технологическим изменениям в операционной. Маленькая привычка может изменить весь ритм работы хирургической бригады. Я не имею в виду дорогостоящую перестройку системы. Я имею в виду простую паузу, ясный голос и одну общую привычку, которая заставляет всех подтверждать одни и те же факты перед началом процедуры. Самая большая проблема не всегда в навыках. Многие хирургические бригады уже знают эту процедуру. Проблемы возникают из-за давления, скорости и рутины. Когда люди двигаются слишком быстро, они пропускают небольшие проверки, которые защищают пациентов. Имя может быть пропущено. Сторону можно перепутать. Инструмент может отсутствовать. Каждая ошибка сама по себе кажется незначительной. Вместе они могут создать серьезный разрыв. Я помню случай, когда медсестра остановила палату перед первым разрезом. В карте была указана одна сторона, а в форме согласия была отметка, отличная от той, которую планировал хирург. Это было простое несоответствие, но эта пауза не позволила команде двигаться дальше с неверной информацией. Паузу на данный момент никто не похвалил. Все просто перезагрузились, подтвердили детали и продолжили. Такой момент легко упустить из виду. Я думаю, что это заслуживает большего внимания, чем обычно. Изменение, которое имеет значение, не является сложным. 1. Остановитесь для короткой командной проверки. Я всегда предпочитаю небольшую паузу перед началом процедуры. Все слышат одно и то же имя пациента, одну и ту же процедуру, одно и то же место и один и тот же план. Короткая устная проверка избавит от догадок. 2. Используйте один ясный источник правды. Диаграмма, форма согласия, отметка сайта и групповое обсуждение должны совпадать. Если один элемент не соответствует действительности, команда должна остановиться и исправить его. Я видел, как команды спасались от путаницы, просто оставляя одного человека ответственным за чтение ключевых деталей вслух. 3. Попросите одного человека высказаться, а других подтвердить. Слишком много голосов могут смазать сообщение. Мне нравится простой узор. Подробности читает один человек. Другие повторяют те же факты. Звучит просто, но уменьшает молчаливые предположения. 4. Держите инструменты и этикетки на видном месте. Беспорядок в установке приводит к ошибкам. Когда этикетки понятны и инструменты расположены стабильно, команда тратит меньше энергии на поиск и больше энергии на проверку. Это небольшое изменение снижает напряжение во время загруженных дел. 5. Относитесь к вопросам как к элементу безопасности. Я видел, как новые сотрудники молчали, потому что не хотели перебивать. Такое молчание может быть рискованным. Хорошая команда оставляет место для вопросов. Если что-то не так, вопрос должен быть задан до первого монтажа, а не после того, как проблема усилится. Причина, по которой это работает, проста. Люди совершают меньше ошибок, когда процесс дает им одну четкую точку паузы. Небольшая привычка прерывает работу автопилота. Это превращает поспешный момент в проверенный момент. Именно здесь можно обнаружить множество ошибок, которых можно избежать. Я также считаю, что подобные изменения вызывают уважение как к пациентам, так и к персоналу. Пациенты хотят, чтобы уход был осторожным, а не поспешным. Сотрудникам нужна система, которая поможет им выполнять свою работу с меньшим напряжением. Короткая проверка делает и то, и другое. Это поддерживает точность и укрепляет доверие внутри комнаты. Если бы я сегодня улучшал хирургический процесс, я бы начал здесь. Я бы не гонялся за необычным решением. Я бы сосредоточился на передаче, паузе, повторном прочтении и последней проверке перед началом действия. Эти шаги небольшие. Их эффект может быть большим. Это та часть, к которой я постоянно возвращаюсь. Более безопасная операция часто начинается с более тихой комнаты, более медленного момента и дополнительного взгляда на факты. По любым вопросам относительно содержания этой статьи обращайтесь к Ян Нину: ysy1107@hotmail.com/WhatsApp +8615021310098.

Haynes AB 2009 Контрольный список хирургической безопасности для снижения заболеваемости и смертности среди населения во всем мире Всемирная организация здравоохранения 2009 Рекомендации ВОЗ по безопасной хирургии Безопасная хирургия спасает жизни de Vries EN 2010 Влияние комплексной системы хирургической безопасности на результаты лечения пациентов Poon EG 2010 Влияние технологии штрих-кодов на безопасность применения лекарств Gawande A 2010 Контрольный список Манифест «Как все делать правильно» Reason J 2000 Модели и управление человеческими ошибками